2022년 HF 꿈둥지 사업 지원신청서

신청구분	□ 신규 지원자				□ 2021년 지원자
지원자 인적사항	성명				생년월일
	성별				연락처
	주소
	현재 상태	□ 진학(휴학자 포함)			□ 취업
	보호기간	년 월			보호종료기관
재정 및 주거 상태	월 소득	□ 근로소득( )만원 □ 정부지원금( )만원 □ 기타( )만원
	월 지출	월평균 지출( )만원
		1순위:		2순위:					3순위:
	주거유형	□ 정부지원	□ LH 전세임대				□ 월세지원			□ 기타:
		□ 정부지원 외	□ 전세			□ 월세		□ 자가			□ 기타
	주거비 지출현황	□ 보증금: 만원			□ LH이자: 원 □ 월세: 원 □ 관리비: 원 □ 공과금: 원
신청동기 및 필요성
제출서류	1. 신청서 2. 개인정보 수집·이용·제공 동의서 3. 추천서 4. 보호종료확인서 5. 임대차계약서 6. 통장사본 7. 최근 3개월 주거비 이체 내역 및 고지서 * 보호종료확인서는 시설 내 별도 양식 사용 가능 *

개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

부산광역시보호아동자립지원센터는 본 센터 자립준비청년 주거지원사업(HF 꿈둥지)에 필요한 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 대하여 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제22조에 따라 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적: 자립준비청년 주거지원사업(HF 꿈둥지)

개인정보 수집항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소

선택정보: 재정상태, 보호기간 및 보호종료기관, 진학 및 취업관련 사항

개인정보의 보유 및 이용기간: 위 개인정보는 개인정보 수집‧이용에 관한 동의일로부터 서비스기간 및 종료 후 3년 동안 보유‧이용됨.

귀하는 정보제공의 주체로 개인정보의 수집‧이용을 거부하실 수 있습니다. 다만 개인정보의 수집‧이용을 거부할 경우 사례관리서비스 제공이 불가능할 수 있습니다.

귀하는 위와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터가 서비스를 위해 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제 3자 제공에 대한 동의

개인정보를 제공받는 자: 부산광역시보호아동자립지원센터 운영에 관련되어 있는 단체(부산시청, 아동권리보장원, 공동모금회 등)

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적: 부산광역시보호아동자립지원센터 서비스 제공에 따른 업무 수행 전반(사업신청, 결과보고 등)

제 3자에게 제공하는 개인정보 항목

개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 연락처, 주소

선택정보: 재정상태, 보호기간 및 보호종료기관, 진학 및 취업관련 사항

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간: 부산광역시보호아동자립지원센터가 정한 보존기간      (사업종료 후 3년 동안 보유‧이용됨.)

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귀하는 위와 같이 부산광역시보호아동자립지원센터가 개인정보를 제3자에게 제공하는 데 동의하십니까?

□ 동의함   □ 동의하지 않음

본인은 개인정보 수집 및 이용과 개인정보의 제3자 제공에 관한 본 동의서의 내용 및 본인의 권리에 대해 이해하였으며 귀 기관이 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하고 제 3자에게 제공하는 데 동의합니다.

20   년   월   일	신청인                    (서명)

2022년 HF 꿈둥지 사업 추천서

추천인 일반 상황	추천기관		연락처
	담당자 성명		직위
	추천 청년 성명
추천 소견 (추천 필요 사유)

본인은 위와 같이 ○○○를/을 부산광역시보호아동자립지원센터 HF 꿈둥지 사업 대상자로 추천합니다.

2022년     월     일	추천인          (서명)